Τι είναι οι διατροφικές διαταραχες;Οι διαταραχές στην πρόσληψη τροφής κατά το DSM-IV είναι η ψυχογενής ανορεξία και η ψυχογενής βουλιμία. Το γενικό χαρακτηριστικό αυτών των διαταραχών είναι ότι η τροφή και η αντιμετώπισή της από το άτομο αποκτά ιδιαίτερη σημασία και νόημα, πέρα από την ανάγκη για επιβίωση που εξυπηρετεί το φαγητό και την ευχαρίστηση που αυτό προσφέρει. Έτσι, στις διαταραχές αυτές, η συμπεριφορά του ατόμου σε σχέση με το φαγητό είναι σημαντικά διαφορετική από αυτή του γενικού πληθυσμού.
Για να ισχύει η διάγνωση της διαταραχής στην πρόσληψη τροφής, πρέπει να αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει άλλη βιολογική αιτία για τη διαταραχή. Οι διαταραχές αυτές είναι συμπτωματικές , δηλαδή, μπορούν να παρουσιαστούν σε διάφορες προσωπικότητες και σε συνδυασμό με άλλες διαταραχές π.χ. κατάθλιψη, οριακή διαταραχή της προσωπικότητας, υπομανία, αγχώδεις διαταραχές. Συνήθως, οι διαταραχές αυτές παρουσιάζονται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εφηβείας ή στα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής. Αφορούν κυρίως στο θηλυκό πληθυσμό, στον οποίο παρουσιάζονται σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό απ΄ότι στον ανδρικό.
Ψυχογενής Ανορεξία
Η πρώτη επιστημονική αναφορά στη διαταραχή αυτή έγινε το 1689 στην Αγγλία από τον Richard Merton. Έγινε επίσημη κλινική οντότητα το 1873 στην Γαλλία από τον Lesegue και από τον Gill στην Αγγλία με την ονομασία “anorexia nervosa”. Η διαταραχή αυτή έχει έρθει στο επίκεντρο της κλινικής και ερευνητικής προσοχής τα τελευταία 25 χρόνια, κάτι που επισημαίνεται και από την έκδοση του περιοδικού Journal of Eating Disorders. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ψυχογενούς ανορεξίας, κατά το DSM-IV είναι: 1. Άρνηση του ατόμου να διατηρήσει το βάρος του, πάνω από το ελάχιστο φυσιολογικό επίπεδο για την ηλικία και το ύψος του, για παράδειγμα απώλεια βάρους που οδηγεί σε βάρος σώματος 15% κάτω από το αναμενόμενο ή αδυναμία να κερδίσει αναμενόμενο βάρος στην διάρκεια της περιόδου ανάπτυξης που οδηγεί σε βάρος σώματος 15% κάτω από το αναμενόμενο. 2. Έντονος φόβος μήπως πάρει το άτομο βάρος και παχύνει, ακόμη και όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό. 3. Διαταραχή στον τρόπο που το άτομο βιώνει το βάρος, το μέγεθος ή το σχήμα του σώματός του.
Για παράδειγμα, το άτομο ισχυρίζεται ότι νιώθει παχύ, ακόμη κι όταν είναι κάτισχνο ή πιστεύει ότι μία περιοχή του σώματός του είναι παχιά, ακόμη κι όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό. 4. Σε γυναίκες, απουσία τουλάχιστον τριών διαδοχικών εμμηνορυσιών, ενώ κανονικά αναμενόταν να συμβούν ( πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής αμηνόρροια). Συχνά, η διαταραχή αυτή ξεκινά με δίαιτα, παρόλο που το άτομο έχει κανονικό βάρος. Το άτομο χάνει αρκετό βάρος, αλλά εξακολουθεί να κάνει αυστηρή δίαιτα, έχοντας περάσει και τα χαμηλότερα όρια του βάρους που θεωρείται κανονικό για τις αναλογίες του. Έτσι, γίνεται πολύ αδύνατο, μέχρι και καχεκτικό, αλλά εξακολουθεί να πιστεύει ότι χρειάζεται να συνεχίσει δίαιτα. Επιπλέον, είναι πολύ απασχολημένο με το θέμα της τροφής ( συνέχεια μετράει θερμίδες και υπολογίζει πόσο έχει φάει ). Παρόλο που αισθάνεται συνέχεια πείνα ( η ονομασία «ανορεξία» δεν ισχύει κυριολεκτικά), δεν επιτρέπει στον εαυτό του να φάει πολύ γιατί θα παχύνει. Αυτός ο τρόμος ότι θα παχύνει είναι το χαρακτηριστικό της διαταραχής, χωρίς το άτομο να μπορεί να εξηγήσει γιατί φοβάται το πάχος τόσο έντονα. Το άτομο με τη διαταραχή αυτή συχνά εμπλέκεται σε δραστηριότητες που έχουν σχέση με την τροφή ( μαγειρεύει για τους άλλους , αλλά το ίδιο δεν τρώει).
Όταν οι άλλοι επιμένουν ότι πρέπει να φάει, αντιδρά με πείσμα και φόβο ή μπορεί να παρουσιάσει και έντονη συναισθηματική αντίδραση, εάν αναγκασθεί επίμονα. Συχνά το άτομο μπορεί να κάνει έντονη γυμναστική, με σκοπό να μην πάρει ούτε γραμμάριο από αυτά που έχει φάει. Η σοβαρότητα της διαταραχής αυτής εξαρτάται από την ποσότητα βάρους που χάνει το άτομο. Μερικά άτομα είναι, απλώς, πολύ αδύνατα, άλλα , όμως, μπορεί να φθάσουν να μοιάζουν με ανθρώπους που υποφέρουν από ασιτία. Η διαταραχή αυτή μπορεί να γίνει ιδιαίτερα επικίνδυνη, όταν το άτομο φθάσει σε ακραία απώλεια βάρους, οπότε η νοσηλεία είναι απαραίτητη προκειμένου να αποφευχθεί ακόμη και ο θάνατος. Συνήθως, τα άτομα με τη διαταραχή αυτή δεν επιζητούν από μόνα τους τη θεραπεία, αλλά τα άτομα του περιβάλλοντός τους που ανησυχούν για αυτά τα αναγκάζουν να πάνε σε κάποιο ειδικό ή στο νοσοκομείο. Ως ασθενείς, δείχνουν μεγάλη αντίσταση και δεν είναι συνεργάσιμοι, ακόμα και στις περιπτώσεις που εμφανώς κινδυνεύουν να πεθάνουν. Αυτή η αντίσταση οφείλεται στο φόβο ότι η θεραπεία θα τους κάνει να παχύνουν. Η κλινική πορεία μπορεί να είναι επεισοδιακή, όπου η διαταραχή παρουσιάζεται και εξαφανίζεται κατά καιρούς στη διάρκεια της ζωής του ατόμου. Μπορεί, όμως, να είναι και συνεχής, για αρκετά χρόνια, μέχρι και για ολόκληρη τη ζωή.
Ψυχογενής Βουλιμία
Τα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής αυτής, κατά το DSM-IV είναι:
1. Επανειλημμένα επεισόδια υπερφαγίας ( ταχεία κατανάλωση μεγάλης ποσότητας τροφής μέσα σε μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο )
2. Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων υπερφαγίας υπάρχει ένα αίσθημα έλλειψης ελέγχου της συμπεριφοράς πρόσληψης τροφής.
3. Το άτομο τακτικά χρησιμοποιεί είτε προκλητό έμετο, καθαρτικά, αυστηρή δίαιτα, είτε εντατική άσκηση για να αποτρέψει την απόκτηση βάρους.
4. Ένας ελάχιστος μέσος όρος δύο επεισοδίων υπερφαγίας την εβδομάδα για τρεις τουλάχιστον μήνες.
5. Επίμονα υπερβολική ενασχόληση για το σχήμα και το βάρος του σώματος.
Η βουλιμία δε σχετίζεται αναγκαστικά με έλλειψη βάρους΄ το άτομο μπορεί να είναι κανονικού βάρους ή λίγο παραπάνω, αφού δεν αποκλείει το φαγητό. Συνήθως, όμως, η λήψη φαγητού συνδέεται με αίσθημα ντροπής. Οι βουλιμικοί, όταν τρώνε υπερβολικά, προτιμούν να είναι μόνοι τους για να κρύβουν τους τρόπους που αντιδρούν. Αυτό μπορεί να περιορίσει την κοινωνική τους ζωή, εφόσον αποφεύγουν να βγουν για φαγητό με φίλους, επειδή θα αισθανθούν έντονο άγχος, εάν δεν κάνουν έμετο αμέσως μετά το φαγητό τους. Όπως και στην ψυχογενή ανορεξία, η πορεία της διαταραχής διαφέρει ανάμεσα στα άτομα.
Μερικοί εμφανίζουν ψυχογενή βουλιμία μία φορά, άλλοι περιοδικά, σε διάφορες φάσεις της ζωής τους। Το σύνδρομο αυτό μπορεί να γίνει επικίνδυνο, εάν το άτομο κάνει συχνά έμετο, διότι ο οισοφάγος μπορεί να γίνει πολύ αδύναμος και να σπάσει, γεγονός που θέτει το άτομο σε κίνδυνο θανάτου। Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι ένα άτομο που πάσχει από ψυχογενή ανορεξία, στη φάση που επανακτά βάρος, μπορεί να εμφανίσει βουλιμικά επεισόδια।
Αίτια- Τι λένε οι διάφορες προσεγγίσειςΥπάρχουν διάφορες θεωρίες σε σχέση με τα αίτια της ψυχογενούς ανορεξίας και βουλιμίας.
Σύμφωνα με την Ψυχοδυναμική άποψη, η διαταραχή αυτή μπορεί να εκφράζει ασυνείδητες σεξουαλικές συγκρούσεις. Συγκεκριμένα, οι συγκρούσεις αυτές μπορεί να είναι σχετικές με την επιθυμία για εγκυμοσύνη.
Η επιθυμία για σεξουαλική επαφή και η επακόλουθη εγκυμοσύνη σχετίζεται συμβολικά με την όρεξη για φαγητό και έτσι η άρνηση του φαγητού εκφράζει την απαγόρευση της σεξουαλικοποιημένης τροφής.
Μία δεύτερη ψυχοδυναμική θεωρία υποστηρίζει ότι η διαταραχή αυτή μπορεί να εκφράζει συγκρούσεις σχετικά με την ψυχική ένωση του ατόμου ( fusion) με την μητέρα. Το φαγητό συνδέεται συμβολικά με την μητέρα και έτσι, η όρεξη, ή η επιθυμία για φαγητό αντιπροσωπεύει την αντίσταση σε αυτή την επιθυμία ή την επιθυμία για ένωση με την μητέρα στην περίπτωση της ψυχογενούς βουλιμίας.
Η Hilde Bruce ( 1974) προτείνει μία εναλλακτική ψυχοδυναμική αιτιολογία. Το άτομο με τη διαταραχή αυτή υποφέρει από την αίσθηση ότι δεν μπορεί να ελέγξει το περιβάλλον του ή να ασκήσει κάποια επιρροή στους άλλους. Έχει επίσης πρόβλημα με την ταυτότητά του και δεν έχει καλή επαφή με τις σωματικές του αισθήσεις. Τα παραπάνω συνδέονται με προβληματικές σχέσεις με σημαντικά πρόσωπα κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής του ατόμου.
Η διαταραχή εκφράζει την προσπάθεια του ατόμου να αποκτήσει την αίσθηση και τον έλεγχο του σώματός του.
Κατά τη
Συμπεριφοριστική θεωρία, η ψυχογενής ανορεξία και βουλιμία αφορά μορφές συγκεκριμένης μαθημένης συμπεριφοράς που επικράτησαν εξαιτίας ορισμένων ενισχύσεων του περιβάλλοντος. Η θεωρία προτείνει ότι αν αλλάξουν οι ενδεχόμενες συνεξαρτήσεις, που το άτομο έχει κάνει σε σχέση με το φαγητό, θα τροποποιηθεί και η συμπεριφορά της διαταραχής.
Κατά τη
Γνωσιακή προσέγγιση, η διαταραχή προέρχεται από διαστρεβλωμένες πεποιθήσεις του ατόμου σε σχέση με το σώμα και την τροφή και δυσλειτουργικά σχήματα με κυρίαρχο τη σχήμα της τελειομανίας, κυρίως στην ψυχογενή ανορεξία.
Όσον αφορά στη
Συστημική προσέγγιση, προτείνει ότι το πρόβλημα είναι οικογενειακό, και όχι ατομικό. Συνεπώς, αναφέρεται σε ανορεκτικές/ βουλιμικές οικογένειες και όχι σε ανορεκτικά/ βουλιμικά άτομα. Διαφόρων ειδών οικογενειακά προβλήματα μπορεί να προκαλέσουν τη δημιουργία της διαταραχής στο παιδί. Συνήθως, υπάρχει κάποια έμμεση σύγκρουση ή κάποιο πρόβλημα μεταξύ των γονέων, το οποίο δεν εκφράζεται. Το παιδί «θυσιάζεται» αναπτύσσοντας τα συμπτώματα της διαταραχής και γίνεται το επίκεντρο της προσοχής των γονέων, ώστε να μην ασχολούνται πλέον με τα μεταξύ τους προβλήματα και να ενώνονται για να βοηθήσουν το παιδί τους. Πολύ συχνά, οι γονείς είναι αυταρχικοί ,ελέγχουν πολύ το παιδί και είναι μία αντίδραση προς τους γονείς, χρησιμοποιώντας τα συμπτώματα ως τρόπο επιβολής.
Επιπλέον, σύμφωνα με τη Συστημική προσέγγιση οι διαταραχές στην πρόσληψη τροφής μπορεί να ιδωθούν ως «ανοιχτά οικογενειακά μυστικά», με τα συμπτώματα της διαταραχής να εκφράζουν με μεταφορικό τρόπο δυσλειτουργίες στο οικογενειακό σύστημα. Σε αυτές τις οικογένειες, μπορεί κανείς να παρατηρήσει σχήματα συνδιαλλαγής μεταξύ των μελών, τα οποία αποτελούν τη βάση για τη δημιουργία των συμπτωμάτων της διαταραχής που θα εκφράσει ένα από τα μέλη. Για παράδειγμα, το άτομο με τη διαταραχή παρουσιάζει φοβερή σύγχυση με την αποδοχή της εικόνας του, την αξία του ως άτομο, τη σημασία που έχει για τους άλλους, την σπουδαιότητα των προσωπικών του αναγκών και στόχων.
Αυτό που χαρακτηρίζει τις οικογένειες με διαταραχές στην πρόσληψη τροφής είναι η χρόνια δυσκολία τους να αντέξουν, να προωθήσουν και να ενσωματώσουν τις ατομικές διαφορές του κάθε μέλους στο οικογενειακό σύστημα। Οι οικογένειες αυτές χαρακτηρίζονται από μία « καθώς πρέπει βιτρίνα» προς τα έξω και όταν το παιδί εμφανίζει τα συμπτώματα της διαταραχής, φαίνεται να μην μπορούν να αντέξουν την κατάσταση, αισθάνονται έντονη απογοήτευση και άλλοτε αντιδρούν απορριπτικά προς το παιδί , άλλοτε υπέρ-προστατευτικά και παρεμβατικά περνώντας το μήνυμα ότι δεν ξέρει πώς να βοηθήσει τον εαυτό του και τα συμπτώματα του παιδιού επιδεινώνονται. Ένα επιπλέον χαρακτηριστικό των οικογενειών αυτών είναι η αίσθηση της απώλειας βαθύτερης ευχαρίστησης, και συνεπώς επιμένουν να κρατάνε το παιδί κοντά τους για να καλύψουν αυτό το κενό, ενισχύοντας το αδιαφοροποίητο στην οικογένεια. Η διαδικασία της θεραπείας αυτών των δυσλειτουργιών μπορεί καλύτερα να κατανοηθεί στο πλαίσιο των δυναμικών γύρω από τη διαφοροποίηση, την απομάκρυνση, τη διαμάχη και την αυτοέκφραση. Τα ιατρικά προβλήματα και η αυτο-καταστροφική συμπεριφορά διατροφής έρχονται να ανατρέψουν τη συνοχή, την επίλυση συγκρούσεων, την εξατομίκευση και την κοντινότητα στις σχέσεις.
Μελέτες και θεωρητικές προσεγγίσεις
Ο θεραπευτής μέσω διαφόρων τεχνικών θα πρέπει να μεταφράσει τα ιατρικά συμπτώματα σε μεταφορικά μηνύματα και στη συνέχεια σε άμεση επικοινωνία. Στα τέλη της δεκαετίας του ΄70, ο Minuchin μαζί με τη Rosman και τον Baker έγραψαν το βιβλίο Ψυχοσωματικές Οικογένειες, όπου ασχολήθηκαν διεξοδικά με ανορεξικές οικογένειες. Συγκεκριμένα ο Minuchin και οι συνεργάτες του μελέτησαν τους συγκεκριμένους επαναλαμβανόμενους κύκλους συμπτωμάτων και τα σχεσιακά προβλήματα των οικογενειών με παιδιά και εφήβους με ψυχογενή αναρεξία, όπως και η Mara Selvini Palazzoli στο βιβλίο της Self- Starvation, την ίδια εποχή.
Η ομάδα του Minuchin δημιούργησε τη θεωρία του ελλείμματος ( deficit theory) , η οποία αναφέρεται σε προβλήματα ορίων, δυσκολία στη διαχείριση συγκρούσεων και δυσκολία στις αποφάσεις όσον αφορά στους γονείς. Η θεωρία αυτή συνδέεται με τη Δομική Προσέγγιση του Minuchin, όπου συνδέει την ανεπαρκή ιεράρχηση στο οικογενειακό σύστημα με την εμφάνιση συναισθηματικών διαταραχών. Στις παρατηρήσεις της ομάδας του Minuchin η πλειοψηφία των ανορεξικών οικογενειών παρουσίαζε σοβαρή υπερ-εμπλοκή μεταξύ γονιού ή γονιών και παιδιού.
Από την άλλη πλευρά, η Palazzoli, επηρεασμένη από τη γενική θεωρία των συστημάτων, υποστήριξέ τη θεωρία της εξαπάτησης ( deception theory) : παράδοξες και έμμεσες μορφές επικοινωνίας μεταξύ των μελών της οικογένειας, οι οποίες επισκιάζουν τη διαφοροποίηση και εμποδίζουν το κάθε μέλος να πάρει σαφή θέση. Η θεωρία της Palazzoli προκάλεσε ενδιαφέρον γιατί υποστήριξε ότι η επικοινωνία στις ανορεξικές οικογένειες παρείχε ένα μοντέλο για τις ψυχωσικές οικογένειες.
Τα κοινά σημεία που παρατήρησε είναι: η απουσία σαφής θέσης σε σημαντικές οικογενειακές διαμάχες, οι έμμεσες αλλά ισχυρές συνέπειες των συμπτωμάτων του ασθενή στην ευρύτερη λειτουργία της οικογένειας και ο τρόπος με τον οποίο η κόρη με ανορεξικά συμπτώματα φαινόταν να είναι εξίσου κοντά και εξίσου προστατευτική και με τους δύο γονείς. Με βάση αυτό τον ισχυρισμό, ορισμένοι οικογενειακοί θεραπευτές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η υπερ-εμπλοκή δεν είναι απαραίτητα μία δυαδική διαδικασία, αλλά έναν φαινόμενο που μπορεί να αφορά περισσότερα των δύο μελών μίας οικογένειας.
Συνεπώς, με αφορμή τις δύο θεωρίες, ξεκίνησε μία συζήτηση που αφορά εάν οι οικογένειες με προβλήματα στην πρόσληψη τροφής υποφέρουν από ελλείμματα στην εσωτερική τους δομή και οργάνωση ή από αμοιβαία εξαπάτηση στον τρόπο που κατανοούν και παρουσιάζουν τον εαυτό τους στους άλλους. Ωστόσο, το μεγαλύτερο μέρος των ερευνών και μελετών αφορούσαν περιπτώσεις ανορεκτικών οικογενειών και μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του΄70, οι περιπτώσεις με ψυχογενή βουλιμία δεν είχαν μελετηθεί αναλυτικά. Στη δεκαετία του΄80, κάποιοι κλινικοί και ερευνητές υποστήριξαν ότι στις βουλιμικές οικογένειες άλλα οικογενειακά σχήματα κυριαρχούν ( εκρηκτικοί, αποδιοργανωμένοι, εξαρτητικοί ), χωρίς ωστόσο να το αναλύσουν διεξοδικότερα. Επανερχόμενοι στη θεωρία της σχολής του Μιλάνου, η οποία συγκέντρωσε μεγαλύτερο ενδιαφέρον και μελέτη, υποστήριξαν, ότι τα άτομα με ανορεκτικά συμπτώματα, αρρωσταίνοντας με το να τρώνε ελάχιστα, χωρίς να έχουν κάποια συγκεκριμένη ασθένεια και με το να φαίνονται αβοήθητοι και σε σύγχυση, στην πραγματικότητα δεσμεύουν την οικογένεια σε μία συγχυτική διπλή σύνδεση, την οποία κανένας δεν μπορεί να ερμηνεύσει ή να ελέγξει. Η παγίδα αποτελείται από τη μία, δίνοντας το μήνυμα στο επίπεδο του περιεχομένου «είμαι άρρωστος και χρειάζομαι βοήθεια» και από την άλλη πλευρά στο μεταφορικό επίπεδο « εγώ μόνο ξέρω τι κάνω και πρέπει να με αφήσετε μόνο μου».
Πιο μήνυμα είναι αληθινό και ποίο παραπλανητικό; Κατά μία άποψη, αφορά ένα μήνυμα σχεσιακό πίσω από την αυτο-λιμοκτονία, το οποίο φαίνεται να είναι το «κλειδί» στη θεραπεία της ψυχογενούς ανορεξίας. Ωστόσο, στους κύκλους της οικογενειακής θεραπείας, ελάχιστοι συγγραφείς ασχολήθηκαν περαιτέρω με τη θεωρία της Palazzoli’ ότι τα συμπτώματα της διαταραχής αυτής αποτελούν συγκαλυμμένες στρατηγικές που εξυπηρετούν να αποσπάσουν την οικογένεια και τον εαυτό από το να αποδεχθεί τη δυσαρέσκεια που νιώθει. Σωματικά εκφραζόμενα, μη-λεκτικά συμπτώματα, αυτο-καταστροφικές συμπεριφορές διατροφής αποτελούν δυνατούς μηχανισμούς αφύπνισης της συνείδησης του ατόμου και προώθησης της οικογένειας να αποκτήσει επίγνωση σε συγκεκριμένα θέματα. Ανορεξία και Βουλιμία ως Αυταπάτη Οι συμπτωματικοί άνδρες και γυναίκες έχουν δυσκολία να περιγράψουν την αιτία της συμπτωματικής τους συμπεριφοράς, αλλά και την στενοχώρια τους. Ωστόσο, ενώ κανένα γεγονός ή συμβάν μεμονωμένα, δεν προκαλεί τις διατροφικές διαταραχές, οι ίδιοι βιώνουν συγκεκριμένα επώδυνα γεγονότα ως αιτίες για να αποφεύγουν το φαγητό ή το αντίστροφο. Η δυσκολία να περιγράψουν τα «triggers” παραμένει και όταν λείπουν οι σύζυγοι ή η οικογένειά τους.
Κατά καιρούς η αδυναμία να περιγράψουν την εσωτερική τους κατάσταση πριν, στην διάρκεια ή μετά τις διατροφικές διαταραχές φαίνεται να τους στερεί την δυνατότητα να μοιραστούν τον εσωτερικό τους κόσμο. Επίσης, παρατηρήθηκε ότι οι γυναίκες με διατροφικές διαταραχές συχνά δεν μπορούν να προσδιορίσουν πως νιώθουν για συγκεκριμένα θέματα ή γεγονότα.
Επιπλέον, συχνά δεν εμπιστεύονται τα συναισθήματά τους. Οι δυναμικοί ψυχοθεραπευτές υποστηρίζουν ότι δεν εκφράζονται λεκτικά, γιατί θεωρούν τα συναισθήματά τους ακατάλληλα και μη αποδεκτά. Επιπλέον, κάποιοι άλλοι μιλάνε μόνο όταν πιεστούν πάρα πολύ από τις σκέψεις και τα συναισθήματά τους. Έτσι λοιπόν αυτοί που «δεν ξέρουν» και αυτοί «που δεν θα πουν» είναι σαν να κρατάνε μυστικά από τον εαυτό τους. Υπάρχουν τρία επίπεδα παραπλάνησης: α) παραπλανούν τον εαυτό τους β) παραπλάνηση στην οικογένεια γ) κοινωνική παραπλάνηση για την θέση της γυναίκας. Πολιτιστικο Μυστικο Από την δεκαετία του΄60 τα γυναικεία πρότυπα από την Τουίγκι, τα μοντέλα, τις μπαλαρίνες και τις αθλήτριες είχαν υιοθετήσει έναν πολύ μικροκαμωμένο σωματότυπο. Ωστόσο, είναι κοινό μυστικό ότι πολλές από αυτές τις γυναίκες αντιμετώπιζαν συχνές ασθένειες. Σήμερα οι γυναίκες που υιοθετούν αυτό το πρότυπο συχνά αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα υγείας με αποτέλεσμα η ανορεξία και η βουλιμία να έχουν υψηλό δείκτη θνησιμότητας. Μυστικα Στις Σχεσεις Είναι δύσκολο να φανταστεί κανείς ότι η συμπεριφορά μιας διατροφικά διαταραγμένης γυναίκας, καθώς και οι αλλαγές στο σώμα της δεν προκαλούν ανησυχία στον σύζυγο και την οικογένειά της. Ωστόσο, το αποτέλεσμα είναι ότι η οικογένεια αντιδρά σαν αυτή η συμπεριφορά να είναι αόρατη, αν και τα συμπτώματα είναι ολοφάνερα. Από την άλλη κάποιες οικογένειες δέχονται αυτήν την συμπεριφορά από φόβο ότι μπορεί να προκληθεί κάτι χειρότερο. Επιπλέον, επειδή οι συμπτωματικοί προσπαθούν να διατηρήσουν την αυτοεκτίμησή τους μέσα από τον αυτοέλεγχο, οι άλλοι προσπαθούν να ενισχύσουν την αίσθηση της αυτοεκτίμησης ακόμα κι αν αυτό σημαίνει ότι τις αφήνουν να βλάπτουν τον εαυτό τους. Εσωτερικα Μυστικα Μια γυναίκα που έχει μάθει να ευχαριστεί τον εργοδότη της, τα παιδιά και τον σύζυγό της μένοντας ήρεμη και δίνοντας όλη την φροντίδα και την ενέργειά της είναι δύσκολο να αντιληφθεί ότι το εσωτερικό της άγχος βγαίνει μέσα από την καταναγκαστική της επιθυμία να κάνει δίαιτα και να γίνει αδύνατη.
Αν παραδεχτεί ότι ο καταναγκασμός της είναι μια δήλωση της ανησυχίας και του άγχους της θα πρέπει να παραδεχτεί ότι ο ρόλος της στην οικογένεια μπορεί να μην συνδέεται με τις ανάγκες της για αυτονόμηση, ολοκλήρωση και αυτοεκτίμηση. Για τις γυναίκες λοιπόν είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθούν από την οικογένειά τους και να εστιάσουν στις δικές τους ανάγκες, ‘όταν μάλιστα παίρνουν επιβράβευση για την συμπεριφορά τους. Μάλιστα, στις δυτικές κοινωνίες οι γυναίκες με διατροφικές διαταραχές είναι συνήθως γυναίκες έξυπνες, πολύ λειτουργικές και ανήκουν στην μέση και ανώτερη οικονομική τάξη. Επιπλέον, οι γυναίκες αυτές δυσκολεύονται να κάνουν αλλαγές στις σχέσεις τους, ‘όταν αυτές χρειάζονται σύγκρουση. Δεν είναι προετοιμασμένες να χάσουν την υποστήριξη ή ακόμα και τις ίδιες τις σχέσεις και έτσι αποφεύγουν να δεχτούν τα αρνητικά τους συναισθήματα, σκέψεις και πιστεύω. Η αδυναμία τους λοιπόν να εκφράσουν τον εσωτερικό τους θυμό, την απελπισία, την ανασφάλεια, την έλλειψη ελπίδας κ.α. βγαίνει μέσα από την ανορεξική ή βουλιμική συμπεριφορά στο σώμα τους, αφού θεωρούν ότι αυτό είναι λιγότερο απειλητικό γι΄ αυτές από το να χάσουν την εμπιστοσύνη και την επιβράβευση από τους γύρω τους. Παραπλανηση και Αποδεσμευση Η ομάδα του Minuchin παρατήρησε οικογένειες με μέλος που είχε διατροφικές διαταραχές. Παρατήρησαν λοιπόν ότι όταν το παιδί ήταν σε ηλικία 12- 13 υπήρχε η εξής εικόνα στην οικογένεια: αποφυγή της σύγκρουσης, υπερβολική εστίαση στα συμπτώματα του παιδιού και συναισθηματική απόσταση αν και υπήρχε μια ευχάριστη ατμόσφαιρα. Πέντε χρόνια αργότερα όταν το παιδί ήταν 18 η εικόνα ήταν αρκετά διαφορετική. Υπήρχε συχνά βίαιη σύγκρουση κοντά στα επεισόδια που έκανε το παιδί, μια προσπάθεια από τους γονείς και από τους σημαντικούς άλλους να μην συζητούνται τα συμπτώματα του παιδιού, εκρηκτική οργή ή συνεχείς αναποτελεσματικές συγκρούσεις, καθώς και ένα συνασπισμός ενάντια στο παιδί. Φαίνεται λοιπόν για ένα κυκλικό pattern που δεν επιτρέπει στα μέλη να αυτονομηθούν, όσο ένα μέλος είναι σε κίνδυνο.
Περιγράφεται η περίπτωση ενός 19χρονου αγοριού, του Clark, που νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο. Στην διάρκεια της νοσηλείας του ήταν ιδιαίτερα επιθετικός με τους γιατρούς και δεν δεχόταν την βοήθειά τους. Οι γονείς του, ενώ ήταν αρκετά εμπλεγμένοι στο πρόβλημα έχοντας κάνει πολλές προσπάθειες, δήλωσαν ότι έπαθαν burn out από την προσπάθεια να καταλάβουν την πηγή του θυμού του Clark. Αρνήθηκαν να συμμετάσχουν σε οικογενειακές συνεδρίες και έφυγαν δύο φορές στην διάρκεια της νοσηλείας του για διακοπές. Επέστρεψαν όταν ο Clark προκάλεσε ατύχημα στον λαιμό του με γυαλί. Στην προσπάθειά του το άτομο με διατροφικές διαταραχές να αποκτήσει δύναμη αρνείται την βοήθεια, έχοντας όμως ως αποτέλεσμα να χάνει δύναμη και να αρρωσταίνει.
Επιπλέον, χάνει ολοένα την αυτοπεποίθηση και την αυτοεκτίμησή του. Οι οικογένειες με μέλη που έχουν διατροφικές διαταραχές δυσκολεύονται να αντιληφθούν πόσο μπορούν να εμπιστευτούν ο ένας τον άλλον. Στην αρχή της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, τα μέλη της οικογένειας μπορεί να το δουν ως προσωρινή αυτοτιμωρία και συνήθως αντιδρούν δείχνοντας μεγάλη εμπιστοσύνη στο άτομο που εμφανίζει συμπτώματα. Στην περίοδο που δείχνουν εμπιστοσύνη συνήθως το άτομο αρρωσταίνει αρκετά. Μετά από αυτό η οικογένεια αποσύρει την εμπιστοσύνη της ακόμα και όταν το άτομο κάνει προσπάθειες να ελέγξει την διατροφή του. Συνήθως λοιπόν οι οικογένειες κινούνται από τις ουτοπικές ελπίδες και την εμπιστοσύνη στην απόλυτη έλλειψη εμπιστοσύνης. Οι γυναίκες με διατροφικές διαταραχές νιώθουν προδομένες από την οικογένειά τους. Αντιλαμβάνονται ότι οι γύρω τους ανταποκρίνονται όχι στην εσωτερική τους ανησυχία, αλλά στην εμφάνιση, το βάρος και την συμπεριφορά τους. Πιστεύουν ότι οι άλλοι εύχονται μόνο να τις ελέγξουν και να μειώσουν την ανεξαρτησία τους. Η τάση όλης της οικογένειας για τελειότητα, καλή εμφάνιση, κοινωνικό status και αυτοέλεγχο προδίδει τις κοινές ανθρώπινες ανάγκες τους για αυτοαποκάλυψη και αμοιβαία τιμιότητα. Οι διατροφικές τους διαταραχές είναι μόνο μια μεταφορά για την μυστικοπάθεια και την παραπλάνηση όλης της οικογένειας.
Οικογενειακή Θεραπεία και Κλινική Αντιμετώπιση.
Η κλινική εμπειρία μας διδάσκει ότι όσο λιγότερο το άτομο με τα συμπτώματα αποκαλύπτει στοιχεία για αυτή τόσο σοβαρότερα γίνονται τα συμπτώματα. Όσο κρατιούνται οι προσωπικές θέσεις και προβλήματα μυστικά από τους άλλους τόσο αποφεύγουν να προκαλέσουν τους άλλους να πάρουν στα σοβαρά τις ανάγκες και τις επιθυμίες τους. Αποφεύγοντας να προκαλέσει τους άλλους είναι σαν να στερεί από τον εαυτό του οποιαδήποτε επιρροή και δύναμη πάνω στις σχέσεις τις και γενικά σε ότι έχει να κάνει με εξωτερικούς παράγοντες. Το να μην μπορεί να ασκήσει κανενός είδους επιρροή στους άλλους κάνει το άτομο να πιστεύει ότι είναι αδύναμο και ότι παραμένει αβοήθητο. Έτσι καταφεύγει στο σύμπτωμα για να αποδείξει στον εαυτό της ότι έχει την δύναμη και αποφασιστικότητα.
Για τους παραπάνω λόγους στην θεραπεία επιμένουμε από νωρίς στην αρχή για αποκαλύψεις που έχουν να κάνουν με τις τεχνικές τσιμπήματος και πεινάς που έχει χρησιμοποιήσει.(π.χ κρύβει φαγητό, πετάει φαγητό κρυφά) Επειδή το άτομα αυτά δεν έχουν μάθει να τα λαμβάνουν σοβαρά οι δικοί τους άνθρωποι και ότι νοιάζονται για το αν πάθουν κάτι. Ενθαρρύνουμε την ιδέα ότι μπορεί να καταρρεύσουν από στιγμή σε στιγμή ακόμα και μπροστά στα παιδία η τον σύζυγο, και αφού κανείς δεν ξέρει για αυτούς και την κατάσταση τους ότι θα βρεθούν σε άσχημη θέση. Αυτό γίνεται και γιατί κανένας δεν τους έχει μιλήσει ποτέ για το πόσο σημαντικό θα ήταν για εκείνους αν πέθαιναν η νοσηλεύονταν. Αν το άκουγε κανείς αυτό το ότι δηλαδή μπαίνουμε σε μια διαδικασία να πολιορκήσουμε τον θεραπευμένο από νωρίς με τόσο σοβαρά ζητήματα όπως είναι η ζωή και ο θάνατος θα το ονόμαζε παραβιαστικό. Είναι κάτι όμως που σπάει την πλάνη και την άρνηση στην οποία ζούσε μέχρι εκείνη την στιγμή και την βοήθα να αναγνωρίσει τον κίνδυνο στον οποίο έχει περιέλθει και τις σοβαρές αποφάσεις τις οποίες είναι να πάρει. Στην περίπτωση που ο πελάτης είναι έφηβος η κουβέντα αυτή γίνεται μπροστά στους δικούς του και οι ερωτήσεις αυτές απαντώνται από όλους. Συνήθως όταν γίνεται κάτι τέτοιο η κουβέντα γρήγορα φεύγει από τις τεχνικές της ανορεκτικής συμπεριφοράς και προχωρά σε μια διαπραγμάτευση αμοιβαίας εμπιστοσύνης.
Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις που οι οικείοι αρνούνται να συνοδεύσουν τον πελάτη στην θεραπεία η όταν ξεκινά η διαδικασία προσπαθούν να φύγουν . κάτι που λέγεται συνήθως είναι ότι εμάς δεν μας εμπιστεύεται και θα ίνα καλύτερα όταν θα είσαστε οι δυο σας. Συνήθως δεν επιμένουμε κρατήσουμε την οικογένεια πράγμα που θα δημιουργούσε μια διένεξη που θα είχε μόνο να κάνει με το να αποσπαστούμε από το μυστικό και την αποκάλυψη του.
Εναλλακτικά ο θεραπευμένος μπορεί να πάρει σαν άσκηση να μιλήσει για όσο ειπώθηκαν στην συνέδρια στην οικογένεια του και να το θέσει σαν εντολή του θεραπευτή. Μια άλλη πιθανότητα είναι να καλέσει ο θεραπευτής την οικογένεια σε μια συνάντηση ενημέρωσης όπου ο θεραπευτής απλά ενημερώνει ζητώντας από τον πελάτη του να καθίσει πίσω σιωπηλός και να παρακολουθήσει τις αντιδράσεις. Στην ουσία μετά από άδεια του πελάτη ο θεραπευτής αποκαλύπτει το μυστικό. Από την άλλη μεριά υπάρχουν κάποιοι πελάτες οι οποίοι αρνούνται να αποκαλύψουν την συμπεριφορά τους ακόμα και αν υπάρχει στην διάθεση τους ένας θεραπευτής εμπιστοσύνης τον οποίο σέβονται για τις ικανότητες του. Αυτό που λέμε στους πελάτες είναι ότι είμαστε και εμείς τόσο αβοήθητοι όσο και αυτοί γιατί αν δεν μας μιλήσουν για την πραγματικότητα τους δεν μπορούμε να τους δώσουμε την κατανόηση μας για τα πράγματα. Το να παραδεχτούμε ότι είμαστε και εμείς αβοήθητοι μειώνει την πολύ αρνητική μεταβίβαση που έχουν αυτοί οι πελάτες και είναι πιθανό να μειώσει την δυσπιστία που τους κρατά σιωπηλούς. Σε αντίθεση με τα αλλά μυστικά που μπορεί να δημιουργήσουν μεγάλο πόνο στην οικογένεια. Είναι βέβαια πιο δύσκολο να κατανοήσει ένα μέλος της οικογένειας την συμμετοχή του σε μια ψυχοσωματική ασθένεια.
Η θεραπεία βέβαια δεν σταματά μετά την πρώτη αποκάλυψη συνεχίζει μια και σε κάθε σημαντικό σημείο είναι πιθανό να υπάρχουν επεισόδια και να γίνονται με διαφορετικό νόημα και τρόπο κάθε φορά। Η αποκάλυψη είναι πιθανό να μη ζητείται από τον θεραπευτή όταν αρχίζει η συμπεριφορά να μεταλλάσσεται και όταν αρχίσει ο θεραπευμένος να αντανακλά τις ανάγκες τους στην οικογένεια δεν είναι πλέον χρήσιμη η καταφυγή στις δυσλειτουργίες.
Παρουσίαση δύο κλινικών περιστατικών.
Η περίπτωση της Κλαίρης
Η Κλαίρη είναι 26 ετών που παρουσιάζει βουλιμική συμπτωματολογία από τα οκτώ της χρόνια που είναι και η ηλικία που ξεκίνησε κάποιας μορφής θεραπεία. Η Κλαίρη μεγάλωσε με τους γονείς της, μια μεγαλύτερη αδελφή και ένα μεγαλύτερο αδελφό σε μια μεγάλη γειτονιά των προαστίων. Όταν η ίδια ήταν 12 οι γονείς της χώρισαν. Περιέγραψε αυτή της την εμπειρία σαν την μοναδική πιο τραυματική εμπειρία όλης της, της ζωής. Αναφέρει ότι δεν θα ήταν όπως είναι αν δεν είχε γίνει αυτό. ήταν πάντα το κορίτσι του μπαμπά όπως αναφέρει, και μετά από το διαζύγιο δεν τον ξαναείδε σχεδόν ποτέ. Μετά από τον χωρισμό η μητέρα της αναγκαστικέ να πάρει την ευθύνη για το μεγαλύτερο μέρος των εξόδων της οικογένειας πράγμα που είχε σαν αποτέλεσμα να εργάζεται περισσότερες ώρες.
Η Κλαίρη αναφέρει ότι καθόλη την διαρκεία αυτή περνούσε πόλου συχνά τα απογεύματα της μόνη και στενοχωρημένη. Δεν υπήρχε στην οικογένεια κανένα ιστορικό παχυσαρκίας, διατροφικής διαταραχής η οποιασδήποτε άλλης μορφής ψυχιατρικής δυσλειτουργίας. Στα 22 της παντρεύτηκε έναν άντρα με τον οποίο έβγαιναν μαζί από το πανεπιστήμιο. Τον καιρό που παρουσιάστηκε για θεραπεία έμενε με τον σύζυγο της για τρία χρόνια σε μια γκαρσονιέρα στην ίδια πόλη με την μητέρα της. Περιγράφει την σχέση τους ως καλή αλλά και αναφέρει ότι αισθάνεται ότι τα τελευταία χρόνια ωρίμασαν ξεχωριστά. Ο άντρας της δούλευε πολλές ώρες στην διάρκεια της ημέρας και ήταν αναγκασμένος να ταξιδεύει συχνά για λόγους εργασίας. Σαν αποτέλεσμα εκείνη είχε πολύ χρόνο όπου έμενε μόνη στο σπίτι και αναφέρει ότι πολλές φορές όταν τσιμπούσε αισθανόταν άσχημα για την σχέση της μαζί του αλλά δεν μπορούσε να πει περισσότερες λεπτομέρειες αυτή και ο σύζυγος της δεν είχαν παιδιά.
Η περίπτωση του Γιώργου.
Ο Γιώργος είναι σήμερα 17 ετών με βαριά ανορεκτική συμπτωματολογία. Πριν από τρία χρόνια παραπέμφθηκε από την κλινική που νοσηλευόταν για ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία επί ένα εξάμηνο χωρίς να υφεθούν τα συμπτώματα του. Όταν άρχισαν οι συναντήσεις έφερε ρινογαστρικό καθετήρα και η σίτιση του γινόταν σχεδόν αποκλειστικά μέσω αυτού. Είναι το δεύτερο παιδί της οικογένειας έχοντας δυο αδερφές, μια κατά πέντε χρόνια μεγαλύτερη και μια μικρότερη κατά δυο χρόνια. Ο πατέρας του είναι τεχνίτης και η μητέρα του νοικοκυρά. Κατοικούν σε ημιαστική περιοχή κοντά στην Αθηνά. Στο ίδιο κτίριο μένουν οι πατρικοί γονείς οι οποίοι παρεμβαίνουν έντονα στην ζωή της οικογένειας. Η σχέση μετάξι των γονιών του είναι πολύ άσχημη με διαμάχες και ζηλοτυπίες. Στις διαμάχες και σε αυτό το άσχημο κλίμα συμμετέχει και η ευρύτερη οικογένεια. Η μητέρα παρουσιάζει καταθλιπτικά συμπτώματα για τα οποία λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή. Επίσης πάσχει από συγγενή καρδιοπάθεια από την οποία κινδύνευε στις εγκυμοσύνες της. Το αναπτυξιακό ιστορικό δεν παρουσιάζει καμία ιδιαιτερότητα, εκτός από δυσκολίες στη διατροφή που περιγράφονται από την αρχή της ζωής του. Επίσης οι γονείς ανέφεραν ένα επεισόδιο άρνησης τροφής σε ηλικία 2 ετών. Περιγράφηκε σαν ένα εσωστρεφές παιδί, με επιφανειακές φίλιες με τους συνομήλικους και με μέτριες έως κακές επιδόσεις στη σχολική του πορεία στο δημοτικό. Αντί να πάει γυμνάσιο αποφασίστηκε, χωρίς να είναι ξεκάθαρο πως και από ποιον στην οικογένεια, να βοηθάει τον πατέρα του στο επάγγελμα του μαζί με τους άλλους τεχνίτες. Η απασχόληση του ήταν καθημερινή και από το πρωί έως το βράδυ, πράγμα που τον απομάκρυνε εντελώς από όλες τις δραστηριότητες των συνομήλικων του και δεν του έδινε ευκαιρίες για ψυχική ωρίμανση. Τον τελευταίο χρόνο πριν την εισαγωγή παρατηρήθηκε παράξενη συμπεριφορά και απομόνωση στον κόσμο του , όπως ανέφεραν οι γονείς ενώ βαθμιαία άρχισε να αποφεύγει και την τροφή. Τελικά εισήχθη σε νοσοκομείο σε κατάσταση απόλυτης άρνησης τροφής ακόμα και νερού.
.
Υπάρχει μια σειρά από θεραπευτικές προσεγγίσεις και μέθοδοι οι οποίες έχουν χρησιμοποιηθεί προκείμενου να βοηθηθούν άτομα με διατροφικές διαταραχές.Έτσι έχουμε cbt, συμπεριφοριστικη προσέγγιση, ψυχοδυναμική προσέγγιση, οικογενειακή θεραπεία, εμπειρικές μέθοδοι και τα 12 βήματα βασισμένα στο μοντέλο των εξαρτήσεων। Φαρμακολογική θεραπεία: Αντικαταθλιπτικά, ανασταλτικά της όρεξης , μονοαμινα, τρυκικλικα,Πολλές φορές συνδυάζονται και με την cbt. Τα αποτελέσματα μόνο της φαρμακοθεραπείας είναι απογοητευτικά μια και τα άτομα που την λαμβάνουν υποτροπιάζουν σχεδόν άμεσα όταν αποσύρεται η μειώνεται η αντικαταθλιπτική αγωγή και αλλά άτομα όταν σταματούν από μόνα τους και υποτροπιάζουν. Τέστ- διαγνωστικά Μια σειρά από διαφορετικά ερωτηματολόγια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση των ατόμων . δυο από αυτά που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι το Eating disorder inventory. (EDI-2, GARNER 1991), Binge eating scale (BES, GORMALLY, BALCK, DASTON, RARDIN 1982). Το πρώτο μας παρέχει μια ψυχομετρικά ακέραιη αξιολόγηση της παθολογίας που διέπει την διαταραχή. Δεύτερο είναι πιθανό να αξιολογήσει και να εντοπίσει βουλιμιά επεισόδια σε παχύσαρκους θεραπευμένους. Τα εργαλεία αυτά είναι μελετημένα έτσι ώστε να εντοπίζουν τα συμπτώματα και την συχνότητα τους και είναι βοηθητικά στο να αξιολογούν την θεραπευτική αλλαγή. Είναι οικονομικά και αξιόπιστα και βοηθούν πολύ όταν έχουμε να παρατηρήσουμε μεγάλους πληθυσμούς. Παρόλα αυτά έχουν σοβαρά μειονεκτήματα όπως το ότι δεν υπάρχει μια στάθμιση των εννοιών. Άλλά εργαλεία που αξιολογούν την διατροφική στέρηση είναι το Three factor Eating Questionaire, περιέχει 51 ερωτήσεις και έχει τρία πράγματα που εντοπίζει και σταθμίζει γνωστική νοητική στέρηση, άρση αναστολών φαγητού, πεινά που αντιλαμβάνεται Το EDI drive for thinness, BSQ body shape questionaire, πολλά από τα παραπάνω τεστ είναι πιθανό να δίνονται μαζί και να συσχετίζονται ερευνητικά. Τέλος μπορούν να χρησιμοποιηθούν και εργαλεία που αφορούν την μέτρηση της κατάθλιψης όπως Beck.s depression inventory. EAT 26 (eating attitude test) 1984 (σε κλιμακα likert).
Θένη Αξιοτοπούλου, Βίκυ Μώρου, Πρόδρομος Ταράσης
